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上海小提琴手之死:医院在院感风险和急诊救治之间如何平衡?
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上海小提琴手之死:医院在院感风险和急诊救治之间如何平衡?

发布日期:2022-04-21 21:20    点击次数:97

自2022年3月初疫情爆发后,上海医疗卫生系统似乎被打了一个措手不及。

71岁的上海市民陈顺平,喜好古典音乐,热衷演出,在大众交响乐团担任小提琴乐手,这一次,他为人所知不是因为音乐,而是他的死讯。

他生命的最后一程,并不「顺平」——4月16日8时,微博名为「陈顺平之子」发文称,4月14日凌晨,因其父亲腹部剧烈疼痛伴随呕吐,求助同济大学附属同济医院、(同济大学附属)第十人民医院,均未得到救治。

据博文所述,同济医院以院中有阳性患者为由拒绝接诊,第十人民医院则是没开门。随后,120车医生对家属说,当天晚上本来就所有的医院都不接收病人,如果还要再找医院,最近就要送到罗店的医院去,但医院大概率还是不接收病人,且120不负责送患者从罗店回来。

陈顺平回家后仍持续呕吐不停,随后因难以忍受疼痛,于第二天早晨跳楼身亡。此前,他在匆忙中立下的字据自述:「几家医院都因为疫情不接我治疗,我很无奈。回家后病情就显露出来了,根据我的经验89不离10是得了胰腺炎,昨一晚上没有办法入睡,我自己估计生命快走到终点了,现特意留个遗嘱。」

据博文所述,陈顺平去世当天,同济医院称,「昨天晚上是有阳(阳性患者),但是消杀后还是接诊的」。

从法律角度讲,华卫律师事务所合伙人聂学认为,以科室有阳性患者为由拒绝收治患者,本质上是违反《医师法》等法律法规的,「医院的管控目标,应当是最小化传播风险,最大程度救治患者;而不是为了追求零感染风险,拒绝或者拖延诊治」。

事情真相究竟如何?

17日,同济大学附属同济医院党委副书记花艳对健康界表示,目前医院急诊、发热门诊一直在正常接诊,24小时开放,发热患者可以到发热门诊就诊。

从3月25日一直在方舱医院带队救援的同济医院副院长梁爱斌向健康界表示,目前医院非常重视该事件,「通过正常的渠道和程序,我们都欢迎媒体同志们来与我们对接」。

据博文所述,120救护车送陈顺平到的第二家医院是上海市第十人民医院,「结果十院没开门」。

根据「上海发布」公布的《全市主要医疗机构暂停医疗服务情况》,4月13日、4月14日两日,上海市第十人民医院急诊不在暂停清单之列。

健康界向该院相关人士求证时,得到的回复是:当晚急诊区域没有关闭。上海市第十人民医院总值班室向健康界表示,该院一直在接诊,这段时间急诊没有停诊过。

健康界从知情人士处获悉,患者家属所述的上海十院现场情况,与实际情境不符。

4月16日13时,该院公众号推送文章《十院医疗救治不断线》,强调确保急救绿色通道24小时开放、对无核酸阴性报告患者救治不延误。

陈顺平之子婉拒了健康界对事实细节的求证请求。他留下的最后一条公开网络发言是:「我和我阿姨(继母)一直都没有要指责任何人的想法,也没有要求讨个说法。」这应和了他起初曝光时所说的「此文不想再指责或追究谁的责任」。

暂且搁置事件多方的不同表述,这一事件背后折射出的,是疫情下急诊患者救治问题,值得引起关注和讨论。

「不能停(诊)也来不及停(诊),停(诊)了后面的患者怎么办?救护车马上就来了,我们没有消杀的时间,只能收治患者之后,再逐步消杀。」当被问到急诊出现阳性感染者应如何处置时,上海另一家公立三甲医院管理者对健康界说,该院有清洁区和污染区,所有患者分区管理。

4月19日下午16时,上海市卫健委官网发布《关于疫情防控期间上海市民就医流程的通知》(沪肺炎防控办〔2022〕409号),《通知》表示,近期,上海市民接受正常医疗服务面临诸多困难和挑战,因此强调全市二级以上综合医院、儿童医院急诊、发热门诊原则上不停诊(新冠肺炎定点医院除外);及时转运、妥善处置急危重症患者,畅通急救绿色通道,对需要急诊急救的患者要及时予以救治;严格执行首诊负责制和急危重症抢救制度,不得推诿或延误治疗……

 

「胰腺炎的疼痛让人难以忍受」

据博文描述,陈顺平表现出的症状为「对腹部不适,逐渐疼痛并越来越剧烈,伴随呕吐(无腹泻)」。

「最常见是胰腺炎,另外还要鉴别诊断肠梗阻等疾病。」山东某三甲医院消化内科医生李济(化名)对健康界表示,胰腺炎所带来的疼痛让人难以忍受,其中重症胰腺炎患者除了腹痛,还要忍受肚子胀、憋喘、心慌等一系列不适,「我们接诊的患者一般会在疼痛后1~2天内就诊,很少有超过两天的」。

如果急性胰腺炎治疗不及时,会导致许多并发症的发生,包括成人呼吸窘迫综合征、肾功能不全、腹腔间隔室综合征、多器官功能衰竭等,甚至可导致患者死亡。

根据临床决策支持系统UpToDate的一组数据,15%-25%的急性胰腺炎患者会发展为中重症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎。美国一项研究发现,急性胰腺炎的死亡率在1988年-2003年间从12%降至2%。

李济提到,针对胰腺炎患者,要快速补液治疗,促进炎症因子代谢,同时使用胰酶活性生长抑素及其类似物(奥曲肽)抑制胰腺外分泌,改善腹痛症状。

至于文中提到的「120(医生)建议:这个病不致命,回家买匹维溴铵片(得舒特)吃」是否对治疗有用,李济的答案是「没用」。

 

是什么让医院左右为难?

北京某三甲医院急诊科医生于顺(化名)告诉健康界,由于胰腺炎属于常见急症,从理论上讲,大部分不会给患者造成致命危险。

于顺提到,急诊科原则上不会拒收患者,但如果此前已经接收阳性患者,按当前疫情期间相关规定,就应该封闭管理。「如果再接收患者,不符合院感要求,所以这种情况也令医院左右为难。」

医疗不是一个纯科学问题,「站在医院角度看,对于胰腺炎患者,使其感染新冠病毒,对他的伤害似乎更大。」于顺说,医疗的过程就是在权衡利弊,然后做出判断。

「即使没有疫情,我们对某些疾病的判断,也不可能做到所谓的十全十美。」于顺认为。

而从更深层次分析一些医院拒收急症患者的原因,深圳一家三甲公立医院副院长张远(化名)对健康界提到,医院要么没有相应预案,导致临床部门无所适从,慌乱之下,只能拒收;要么没有独立场地接收阳性患者,担心院内交叉感染。

「场地不足,是90%的医院都存在的问题。」张远说。

但与于顺所持观点相反的是,张远认为医院必须接诊急症患者。

「医院凭什么不接?医院必须接诊急症患者,首先要保障的就是危急重症患者的救治,要根据患者情况,划分到不同的区域救治。」张远以自己所在的医院为例,划分独立病区作为过渡病房并设置独立负压手术室,同时将急诊科分为普通区、红码区和黄码区,分区救治患者。

接诊阳性患者,不能成为医院拒收患者的理由,人手不足,更不能。「医院的救治工作要分轻重缓急,在特殊情况下,首先要保障急危重症的救治,慢性患者可以少收一些。」张远认为。

作为一名医院管理者,张远提出,相关部门不能强制抽调过多医务人员去做核酸检测和防控工作,这会给医院带来巨大的运营困难;医院管理者也要下定决心腾出2~3个病区,专门用于救治急危重症患者。

「生命第一,疾病第二」

据上海市卫健委通报:4月18日0-24时,上海实际新增本土阳性感染者19442例。

每天2万左右的新增阳性人员和数千例的确诊患者,即使是医疗资源最丰富的上海,也不堪重负。因为配合疫情协查工作,一些医院相继暂停部分医疗服务,让本就紧张的医疗资源,雪上加霜。

「疫情可以导致死亡,严厉的防控也可以导致死亡。」聂学认为,我们追求的目标,应该是杜绝死于防控,减少死于新冠;而不是为了不能死于新冠,不惜死于防控。

上海市卫生健康委主任邬惊雷曾在3月25日的发布会上表示,医院经常会发现有阳性感染者来就诊的轨迹或常规筛查中发现有感染者,我们一定要加快对医院的流调,及时甄别风险人员,及时做好环境的采样和消杀,尽量减少对正常服务的影响,「尤其是急诊服务」。

正如于顺所言,如果急诊出现阳性感染者,按相关规定就要封闭管理。可对上海某些医院来说,他们为了救治患者,不得不突破此类规定。

即便已经接诊阳性患者,一些医院也不敢暂时急诊停诊、转而去做消杀工作,「不能停也来不及停,停了后面的患者怎么办?救护车马上就来了,我们没有消杀的时间,只能收治患者之后,再逐步消杀。」上海一家公立三甲医院管理者对健康界说,该院有清洁区和污染区,所有患者分区管理。

在防护上,上海也绷紧了神经。据了解,有医院要求所有医务人员在所有区域都穿戴成「大白」,也就相当于三级防护。也正因为每个医务人员都严格做好自身防护,「这时候我们对是接诊阳性或阴性患者,已经没所谓了。」上述医院管理者提到。

「疫情期间,无论急症患者是否是阳性人员,医院都会按照阳性标准,来做收治前的准备工作。」于顺补充道。

在急诊医生眼里「生命第一,疾病第二」——这是于顺提到的急诊科工作原则。「作为医生,我们应该一如既往地、永远将患者生命放在第一位,这也是为什么急诊医生在接收患者后,不是先判断他得的什么病,而是先看他生命体征是否平稳。不管是疫情期间,还是今后,这个原则我认为不会有什么变化。」

(应采访对象要求,除标明实名外,均为匿名)

出品撰文|杨瑞静 王丹丹监制|郑宇钧